Olá, Base de Dados, poderia me dar uma indicação?

Arlinda B. Moreno

 

O título deste texto é já, ele mesmo, um indicador. Mas, acredito que, ao lê-lo, o que boa parte das pessoas gostaria de saber é o que ele nos indica acerca de seu conteúdo e isto poderá ou não vir a acontecer. Note-se que o fato de sermos capturados por um título enigmático, não nos garante que seremos conduzidos, necessariamente, a uma leitura interessante, robusta, convergente com nossos objetivos, questões de pesquisa, etc.

Um paralelo desta situação pode ocorrer quando, encharcados de referências bibliográficas, indicações de sítios da internet, etc., descobrimos bases de dados que contêm (potencialmente) um conjunto de indicadores (da saúde, da economia, da demografia, das ciências políticas, etc.) que nos fazem acreditar que nossos problemas (questões de pesquisa) serão respondidos baseados em evidências científicas.

Quando iniciei minhas pesquisas no campo das informações em saúde, era quase sempre atraída por uma miríade de bases de dados que, muitas das vezes, não me conduziam a nenhum caminho. Depois, descobri que é isto mesmo! Os dados não trazem neles próprios informações. Elas (as informações) são, de fato, uma interpretação que fazemos dos dados em diversas e, cada vez mais acessíveis, bases de dados disponibilizadas na internet ou por meio da aquisição mediante autorização institucional ou, ainda, por meio da compra de softwares ou conjuntos de dados de pesquisas produzidos por institutos, empresas ou departamentos de informática das mais diversas áreas, incluindo a política.

Descobri, também, que, quando nos afundamos em uma incrível e indecifrável montanha de bases de dados distintas e tentamos aglutinar dados, não estamos necessariamente trabalhando com (ou compondo um) banco de dados. O que temos, talvez, é um “bando” de dados que nos conduzem a vários vieses e inevitáveis equívocos. De fato, um banco de dados é um conjunto de bases de dados que podem ser relacionadas visando à extração de informações. Ou seja, quando temos, por exemplo, em uma dada base de dados a população de uma região e, em outra base, o número de pessoas que tiveram dengue no último semestre podemos relacionar tais bases e sabermos qual é a proporção de pessoas que contraíram dengue na região em voga, no período apurado.

Outra questão que fez com que eu sentisse na pele dificuldade para trabalhar com essa massa incomensurável de dados disponíveis foi entender que cada uma das bases de dados, construída por um conjunto de pesquisadores e disponibilizada publicamente, tem o objetivo de atender a um grupo de questões de pesquisa.

Por exemplo (e de forma bem reduzida e pragmática), caso o meu objetivo seja saber qual é a demanda reprimida por leitos hospitalares em uma dada região, terei de coletar dados primários utilizando-me de um instrumento construído com esta finalidade e, por meio das respostas obtidas, compor uma base de dados, uma vez que não existem, na rede assistencial, bases de dados disponíveis para compor diretamente este potencial indicador. Sendo assim, pelo menos duas variáveis deverão ser coletadas por meio de tal instrumento de pesquisa: uma que expresse  quantidade de leitos-dia disponibilizados na região em questão; e outra que expresse a quantidade de pacientes-dia que necessitavam ocupar tais leitos e que não puderam fazê-lo porque excederam a quantidade de leitos-dia disponíveis, nesta mesma região. A seguir, por uma equação simples, poderei obter a taxa de ocupação dos leitos-dia dessa região. Dessa forma, de posse desse indicador (que podemos chamar, tentativamente, de “percentual de ocupação de leitos-dia hospitalares”), poderei estimar (e propor), por exemplo, a necessidade de ampliação da quantidade de leitos-dia nessa região. Com certeza, poderia sofisticar a resposta a esse objetivo de pesquisa coletando dados mais acurados acerca do tempo médio de permanência nesses leitos; avaliando se é possível diminuir esse tempo e aumentar a rotatividade de leitos-dia; se existem especialidades médicas nas quais faltam leitos e outras nas quais há leitos ociosos, etc., a partir da criação de novas variáveis na minha base de dados. Ou seja, é imprescindível ter em mente que, talvez, alguns problemas de pesquisa só poderão ser contemplados por bases de dados secundárias cujas finalidades convirjam minimamente com a questão de pesquisa que é lançada pelo pesquisador.

De toda forma, o que descobri depois de me aproximar da questão de pesquisa que provoca a construção de uma base de dados é que, ao “aproveitar” uma base de dados previamente construída para que esta atenda a outra questão de pesquisa (ou seja, utilizar dados secundários), tenho de me inteirar analítica e exaustivamente do motivo e significado das variáveis que compõem essa base – o que, em geral, pode acontecer se eu observar (sempre que disponível) o instrumento de coleta de dados e o dicionário de variáveis da base de dados (como, por exemplo, as denominadas “Notas Técnicas”, que constam das bases de dados do Datasus – Departamento de Informática do SUS – Sistema Único de Saúde [1]). Tal análise talvez seja, assim, um caminho para avaliar e considerar a possibilidade de utilizar bases de dados secundários para a produção de informações que atendam ao propósito de minha nova pesquisa.

Para ilustrar um pouco mais essa posição, é possível dizer que os Sistemas de Informações em Saúde (SIS), no Brasil (e em muitas partes do globo), podem ser classificados, tentativamente, em sistemas epidemiológicos, clínicos e administrativos. Os primeiros, intentam avaliar questões afetas à vigilância epidemiológica, à avaliação de programas e à pesquisa clínica, contendo dados sobre eventos vitais, morbidades, óbitos, etc. Os sistemas de informação denominados clínicos podem conter, por exemplo, resultados de exames, medidas antropométricas, exames de imagens, etc. E, por fim, os administrativos são concebidos para armazenar dados contábeis, de controle da produção dos serviços de saúde prestados, entre outros. Em se tratando da utilização de dados secundários, então, será que minha pesquisa (a depender de sua questão) poderia utilizar um banco de dados administrativo para realizar um estudo epidemiológico? Ou utilizar um banco de dados epidemiológicos para formular políticas em saúde? Como será visto adiante, penso que isto vai depender, também, da maneira como irei me  apropriar das bases de dados e de seus conteúdos.

Mas, nesse meu percurso, as dificuldades não cessaram de aparecer… Quando observei (quase que constatando o óbvio) que uma base de dados é criada para uma dada finalidade e que um banco de dados relaciona bases de dados e também que, nessa relação, posso produzir uma informação que será considerada um indicador, me dei conta de que estava, para dizer o mínimo, misturando questões de pesquisa alheias para gerar uma informação (podendo ser, por exemplo, um indicador) que viesse a atender a uma terceira questão de pesquisa, esta sim, do meu interesse. Aí, pensei: Caramba! Será que isto pode dar certo?

Procurando resposta, observei que, não à toa, uma definição clássica para indicador é uma medida-síntese composta a partir de dados que se apresentam em sistemas de informação (não só da área da saúde, mas, em geral) visando promover o acompanhamento e a avaliação de ações estratégicas ao longo do tempo, podendo também avaliar e fornecer novas informações, para que se estabeleça um ciclo completo e contínuo de avaliação-monitoramento-avaliação[2].Tais indicadores podem, ainda, ser produzidos visando uma finalidade (de eficiência, de eficácia ou de efetividade) ou conteúdo (demográficos, socioeconômicos, mortalidade, morbidade, recursos, cobertura, etc.).

Portanto, um indicador – e, outra vez, lá vou eu para o óbvio – indica (algo ou alguma coisa)! E, nesse momento, foi duro retirar a couraça ilusória, naïf e contraída por imitação, do potencial de determinação que indicadores poderiam ter. Penso, hoje, que isso se deu, principalmente, pelo fato de que a maioria dos textos acadêmicos é revestida de uma roupagem aderida à ciência tradicional e ortodoxa, sendo, portanto, coalhada de inúmeras assertivas e poucas dúvidas. Pois é… mas, indicação não é determinação!

Depois disso, heureca! Entendi que mesmo estando declarado, no Brasil, pela Ripsa – Rede Interagencial de Informação para a Saúde, que “um conjunto de indicadores de saúde tem como propósito produzir evidência sobre a situação sanitária e suas tendências, inclusive documentando as desigualdades em saúde” (Ripsa, 2002: 12), indicar não é determinar! E, caminhando para o segundo “termo-armadilha”, compreendi que evidência não significa, exclusivamente, verdade, mas também, indício, indicação da existência de algo. Aliás, entendi que, em momento de relevo dos processos de globalização, uma grande armadilha que se apresenta é o uso retórico dos indicadores para a produção de evidências científicas – ou melhor, de verdades supostamente incontestes – que podem ser utilizadas como dispositivos de persuasão, mediação ou intervenção para implantação de políticas, pactuações, estabelecimentos de metas ou outras ações de saúde (Matta & Moreno).

Neste sentido, vale encorpar minhas conjecturas considerando que, em face do processo já descrito para a composição das bases de dados, todo cuidado é pouco quando nos utilizamos de bases de dados secundários. No caso específico dos chamados indicadores globais de saúde (que pretendem abranger o maior número possível de países ao redor do globo), Larson & Mercer (2004:1199), declaram as seguintes características, supostamente desejáveis:

a) Quanto à definição: O indicador deve ser bem definido, e a definição deve ser uniformemente aplicada internacionalmente.
b) Quanto à validade: O indicador deve ser válido (deve realmente medir o aquilo a que se propôs medir), ter confiabilidade (ser replicável e consistente entre os cenários) e facilmente interpretável.
c) Quanto à viabilidade: A reunião das informações necessárias deve ser tecnologicamente viável e acessível e não deve sobrecarregar o sistema.
d) Quanto à utilidade: O indicador deve fornecer informações que sejam úteis para os gestores e que possam ser colocadas em prática em diversos níveis (local, nacional e internacional).

Importante, então, seria, para mim, pensar o seguinte: será que as bases de dados produzidas a partir de tantas singularidades, ao nível local, poderiam ser transformadas em (ou utilizadas como) produtoras de informações tão abrangentes e globalizadas?

Descobri assim que, a despeito do uso retórico[3] que organismos internacionais podem fazer dos indicadores em saúde (o  que é uma questão nuclear para a formulação de políticas em saúde), até mesmo a OMS – Organização Mundial da Saúde, na contracapa do “World Health Statistics 2011 – Indicator Compendium”, publicação que reúne as diretrizes metodológicas para a composição de um elenco de mais de cem indicadores de saúde globais, se resguarda da ousadia determinística imputada aos indicadores, quando declara:

Todas as precauções razoáveis foram tomadas pela Organização Mundial de Saúde para verificar as informações contidas nesta publicação. No entanto, o material publicado é distribuído sem qualquer tipo de garantia, expressa ou implícita. A responsabilidade pela interpretação e uso do material recai sobre o leitor. Em nenhum caso a Organização Mundial da Saúde será responsável por danos decorrentes de seu uso. (WHO, 2011) (livre tradução da autora).[4]

Neste momento, penso que é possível declarar o que o título desse texto pretende então indicar: esse título é uma armadilha eloquente! As bases de dados que compõem sistemas de informações (em saúde ou não) NÃO são, elas próprias, dotadas do dom (mágico?) de fornecer indicadores! E, uma vez mais, é importante lembrar que tampouco os indicadores possuem o dom da determinação ou da produção de verdades. As bases de dados são, isto sim, um agrupamento de dados (nominados e caracterizados pela maneira como uma dada variável foi concebida para atender a uma questão de pesquisa específica) que – a partir da compreensão do contexto, campo, referencial teórico, finalidade e utilidade nos quais elas foram concebidas – podem nos auxiliar a construir novas interpretações que convirjam para uma dada (e, singularmente, nossa) questão de pesquisa. Ou, em outras palavras, somos incitados à produção de informações a partir de uma questão de pesquisa que nós mesmos construímos e lançamos. Dessa forma, as informações (ou a interpretação que damos aos dados) são fruto de nossa busca e não uma propriedade intrínseca, essencial ou imanente de quaisquer bases de dados tal como elas se apresentam.

Portanto, o que eu venho aprendendo acerca desse assunto é que as abstrações e modelos são uma construção própria e singular e que, em consequência disto, os achados de nossas pesquisas estão intrinsecamente ligados a essa propriedade e singularidade. Assim sendo, as bases de dados, os bancos de dados e os indicadores que buscamos, são rastreados, construídos e interpretados em consonância com as nossas questões e interesses de pesquisa. Podemos, então, utilizá-los com parcimônia, prudência, clareza e senso crítico sobre nossas construções ou seguirmos o lastro dos caminhos persuasivos e controvertidos das aparentemente simples e fáceis declarações determinísticas que imputam a esses elementos poderes científicos (e, paradoxalmente, mágicos!).

Referências Bibliográficas:

LARSON, C. & MERCER, A. Global health indicators: an overview. CMAJ, Nov. 9, 2004; 171 (10). p. 1199-1200.

MATTA, Gustavo Corrêa e MORENO, Arlinda B. Saúde Global: uma abordagem crítica a partir da obra de Boaventura de Sousa Santos. In: NUNES, João Arriscado; BARROS, Maria Helena. (Org.) Produção do Conhecimento e Agir Político. 1 ed. Portugal: Editora Almedina, 2011 [25 páginas aproximadamente]. (No prelo)

WHO, World Health Statistics 2011. Indicator compendium. Acessa do em: 11-7-2011
http://www.who.int/whosis/indicators/WHS2011_IndicatorCompendium_20110530.pdf 2011.

UGÁ, A.D., Almeida C.M., Szwarcwald, C.L., Travassos, C., Viacava, F., Ribeiro, J.M., Costa, N.R., Buss, P.M., Porto, S. Considerations on methodology used in the World Health Organization 2000 Report. Cad Saúde Pública 2001; 17(3).

 

Este texto integra o Livro “Caminhos para Análise das Políticas de Saúde”, que está disponível para download na página da Editora Rede Unida. Para acessá-lo, clique aqui.

Para citar o texto ou parte dele, utilize a numeração de páginas da versão impressa, tal como apresentada a seguir:

MORENO, A. B. Olá, Base de Dados, poderia me dar uma indicação? In MATTOS, R. A.; BAPTISTA, T. W. F. Caminhos para análise das políticas de saúde, 1.ed.– Porto Alegre: Rede UNIDA, 2015. p.417-426.

A versão online disponível neste site pode apresentar pequenas e poucas diferenças em relação à versão atualizada que está no livro publicado pela Editora Rede Unida. Estamos em processo de atualização e breve as versões estarão igualadas.

 


Notas de Rodapé    ((↑) returns to text)

  1. As notas técnicas que acompanham as diferentes bases do Datasus podem ser acessadas à medida que é feita uma busca. Veja, por exemplo, a nota que acompanha a base de nascidos vivos: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/sinasc/nvdescr.htm(↑)
  2. Para a discussão de avaliação ver também Capítulo 7 – Avaliação de políticas e programas de saúde, que assume a proposta de uma ‘avaliação útil’, a partir do reconhecimento de como sujeitos se implicam nos processos avaliativos e se utilizam dos dados que produzem.(↑)
  3. Devemos considerar, ainda, que na construção de um argumento político tanto os indicadores como quaisquer outros conhecimentos identificados como válidos são recursos utilizados para convencimento, sendo o indicador um dentre outros
    recursos possíveis.(↑)
  4. Um exemplo fortuito acerca das fragilidades e polêmicas que tais bases de dados podem produzir é o debate que foi traçado em torno do Relatório da OMS, no ano de 2000, o qual propunha uma metodologia de avaliação de desempenho dos sistemas de saúde dos países membros e que teve o instrumental utilizado para tanto submetido a inúmeras críticas, seja em relação a sua metodologia, seja no que se refere a sua forma de abordagem conceitual (UGÁ et al., 2001).(↑)

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